Epidemiología, modificaciones morfológicas, funcionales y socio-familiares de las fracturas de la extremidad proximal del fémur en la población mayor de 69 años de Salamanca durante 1995-1996

La osteoporosis es un factor etiológico importante de morbi-mortalidad con gran repercusión económica en todo el mundo y que conlleva un mayor riesgo de fracturas. La importancia del daño por fatiga y las modificaciones de la estructura ósea con la edad, ayudan a la disminución de la resistencia del hueso y son factores predisponentes a la fractura. Estas fracturas de la extremidad proximal del fémur son la mejor forma de cuantificar de una forma objetiva las consecuencias de las osteoporosis, ya que son las más importantes por su frecuencia, por la importante alteración de la actividad física que ocasionan, por las complicaciones que originan y por su repercusión social y económica para el resto de la población y la sanidad.

El objetivo de este estudio es profundizar en el conocimiento epidemiológico de dichas fracturas y compararlo con los existentes para variar pautas de conductas y prevención. También analizamos el tipo de residencia previa y postfractura de la extremidad proximal del fémur, ya que son índice del grado de actividad física y del tipo de apoyo social que tenía el paciente, así como las variaciones de estos.

Durante la vejez las caídas que provocan la fractura de cadera, dependen no sólo de las capacidades físicas del anciano, sino también de los obstáculos o circunstancias ambientales, que junto con los factores sociales, afectan a la etiología del accidente y por lo tanto deben ser estudiadas.

Es interesante profundizar en la influencia de los distintos factores preventivos de la osteoporosis y en el grado de actividad del paciente sobre la cantidad de masa ósea existente en el momento de hecho traumático.

Se realizó un estudio retrospectivo de las Historias Clínicas y entrevistas personales en los lugares de residencia de los pacientes mayores de 69 años que sufrieron una fractura de la extremidad del fémur en Salamanca desde el 1 de Enero de 1995 hasta el 31 de Diciembre de 1996. En total fueron revisados 550 pacientes. Las Historias Clínicas revisadas se obtuvieron del Archivo General del Hospital Universitario de Salamanca, así como de las historias específicas del Servicio de

Traumatología. Las entrevistas fueron realizadas por alumnos de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Salamanca, previo entrenamiento de los mismos. Se recogieron los datos siguientes: edad, sexo, estancia media hospitalaria (prequirúrgica y postquirúrgia ), profesión (labores domésticas, pasiva, moderada o activa), hábitat (rural o urbano), hábitos tóxicos (fumador, alcoholismo), ingesta de vasos diarios de productos lácteos (0, 1, 2 ó más vasos), frecuencia estacional de las fracturas, orientación temporo-espacial, tipo de residencia antes y después de la fractura, grado de actividad física antes y después, lugar, mecanismo y altura de la caída, grado de densidad ósea, tipo (subcapital, transcervical, basicervical, pertrocantérea o subtrocantérea) lado de fractura, tipo de tratamiento (tornillos canulados, artroplastias, clavos-placa o enclavados endomedulares), existencia de complicaciones a corto y medio plazo, datos relacionados con la rehabilitación, mortalidad y cálculos de incidencias y costes de dichas fracturas.

En cuanto a grado de actividad física, dadas las deficiencias de las graduaciones existentes, realizamos una nueva escala basándonos en la de Charnley (dolor, movilidad y marcha). Para valorar el grado de dependencia que poseía el paciente antes y después de la fractura también se elaboró una graduación específica: Vive en domicilio sin apoyo (1), en domicilio con algún apoyo (2), al cuidado de los familiares (3), en residencia de válidos (4), en resistencia asistida (5), en otro hospital (6). Para estudiar el grado de osteoporosis utilizamos el índice de la cortical del fémur o Fémur Score (FS) usado en distintas series y correlacionado con el Indice de Singh, por diversos autores.

Los datos obtenidos fueron recogidos en fichas de protocolos e introducidos en una base de datos (Microsoft Access). Posteriormente, estos datos fueron tratados con un programa estadístico (SPSS para Windows) realizando un estudio descriptivo (tabulación, representaciones gráficas, medidas e índices descriptivos de tendencia central, de dispersión y de posición relativa) y un estudio inferencial (estimación de parámetros, test de hipótesis sobre todo no paramétricos para variables cuantitativas (U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis) y con niveles de significación de 0,05 y 0,01). Los datos demográficos de la población salmantina en 1995 y 1996 fueron facilitados por el Instituto Nacional de Estadística, a través del último censo realizado (año 1991) y el último padrón (año 1996). De esta forma y según este último, la población total de Salamanca era de 353.020 habitantes distribuyéndose para mujeres y hombres de la siguiente forma: 180.949 y 172.071 respectivamente. La población total mayor de 69 años era de 45.057 habitantes (26.707 mujeres y 18.350 hombres).

Durante 1995 se registraron 260 fracturas de la extremidad proximal del fémur y 236 fracturas en 1996. El resto hasta completar las 550 historias revisadas fueron anuladas por distintos factores. Teniendo en cuenta la población mayor de 69 años, la incidencia global para dicha población fue de 523,78 fracturas/100.000 habitantes/año. Por sexos fue de 688,95/100.000 habitantes/año para las mujeres y de 283,37/100.000 habitantes/año para los hombres. De la población total estudiada, 394 casos eran mujeres y 102 casos hombres, luego una relación M/V de 3,86. La edad media fue de 84,63±7.04 (84,54±7,08 para mujeres y 85,04±6,86 para hombres).

La estancia hospitalaria prequirúrgica fue de 5 días y 10 días la postquirúrgia, luego la estancia media hospitalaria se elevaba a 15 días.

Respecto al tipo de actividad habitual de los pacientes, la mayoría se dedicaban a labores domésticas (57,6%), seguido de los de alta actividad (23,36%), pasiva (14,64%) y moderada (4,36%). Al relacionar el tipo de profesión que tuvo durante su etapa activa con el grado de osteopenia, no se encontraron diferencias que fueran estadísticamente significativas.

En cuanto al tipo de hábitat, el 70,48% era urbano y el resto vivió en un medio rural. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre éste y el grado de osteopenia.

La mayoría de los pacientes no tenían hábitos tóxicos como el fumar o el alcohol (91,09 y 91,89% respectivamente), debido al tipo de educación existente en estos pacientes y sobre todo en la población con mayor incidencia como son las mujeres. La ingesta de productos lácteos fue pobre, ya que el 82,74% de la población tomaba menos de 2 vasos de leche al día. No se encontraron relaciones que fueran estadísticamente significativas entre dicha ingesta y el grado de densidad ósea encontrada en la extremidad proximal del fémur.

Se observaron mayor número de fracturas en invierno, seguido de verano, primavera y otoño (29,95, 18,05, 25,52 y 20,46% respectivamente). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre los meses de invierno y otoño, pero no se vieron entre los meses de verano y otoño y entre invierno y primavera.

La orientación temporo-espacial fue buena en el 68,05% de los casos y únicamente en el 4,77% fue nula obteniendo un buen grado de colaboración en la mayoría de los pacientes.

Aproximadamente la mitad de los casos tenían una independencia prácticamente total y vivían en su domicilio con o sin apoyo, alrededor del 40 % se encontraban al cargo de algún familiar y el resto vivía en residencias con más o menos dependencia. El 40,22 % del total cambio su tipo de residencia tras la fractura de cadera, con tendencia a una mayor dependencia, si bien el porcentaje menor se dio en los que pasaban a algún tipo de institución y la gran mayoría quedó a cargo de familiares. Al relacionar los cambios existentes en el tipo de residencia con la edad, el sexo y el tipo de fractura, no se encontraron diferencias que fueran significativas desde el punto de vista estadístico. En cuanto al mecanismo de caída la mayoría ocurrió por resbalones y tropiezos con el 24,04 y 23,46% respectivamente. El resto de porcentaje se distribuye entre los mareos (6,15%), por terceros (7,91%) y otros. Tampoco se encontraron relaciones de tipo estadístico entre estos mecanismos y el tipo de fractura producido.

La gran mayoría se cayeron desde su pies (87,9%) y el resto desde alguna altura determinada.

Respecto al grado de masa ósea encontrada en la radiografía simple de la diáfisis proximal del fémur, lo más frecuente fue una intensa osteopenia (57,67%), moderada en el 35,89% y el 6,40% tenía una densidad ósea normal para su edad. Al relacionar el grado de masa ósea con el tipo de actividad que poseía el paciente y el tipo de fractura de la extremidad proximal del fémur, no se encontraron diferencias que fuesen estadísticamente significativas.

El 74,8% del total de los pacientes perdieron actividad, si bien únicamente el 17,64 % tuvo un descenso muy marcado (más de 2 puntos en la escala de actividad) de dicha función física. Uniendo ambas escalas, comparándolas obtenemos que el valor medio es de 2,36, que es positivo, luego la mayoría perdían una media de dos puntos en su actividad. El mayor descenso de actividad fue de 8 puntos que ocurrió en 3 pacientes y únicamente 1 paciente consiguió ganar 4 puntos de capacidad funcional. Se encontraron diferencias que eran estadísticamente significativas (p<0,01) con la existencia o no de complicaciones y no se hallaron al relacionar los cambios de la función física ni con el tipo de fractura ni con el tipo de tratamiento realizado.

El 60,05% de los pacientes sufrieron una caída en su domicilio como causa de su fractura de la extremidad proximal del fémur, el 15,51% en otro domicilio, en la calle se cayeron el 21,.83%, el 0,28 en el trayecto a un centro sanitario y el 2.29% lo sufrieron en el propio centro sanitario. No se encontraron diferencias entre el lugar de caída y el tipo de fractura.

El tipo de fractura más frecuente fue la pertrocantérea seguida de las subcapitales.

El lado de fractura más frecuente fue el derecho (53,23%). No existió ningún caso de fracturas bilaterales.

El tipo de tratamiento fue ortopédico en el 7.88%, y el resto fueron tratados quirúrgicamente realizando con mayor frecuencia el enclavado endomedular (39,83% fueron tratados con tallos elásticos de Ender y el 6.01% con clavo Gamma), seguido de la artroplastia parcial de cadera (40,66%). Le sigue a mucha distancia el resto de tratamientos como son los tornillos canulados (3,94%) y el clavo-placa (1.,5%).

La existencia de algún tipo de complicación postquirúrgica a corto y medio plazo se dio en el 26.5 de los casos, siendo el orden de frecuencia el siguiente: síndrome anémico postquirúrgico (31%), algún tipo de infección (29%) (herida, respiratoria, urinaria, ect.), cuadros confusionales agudos (25%), úlceras de decúbito (7%), trombosis venosas y tromboembolismos (4%) y otras (4%).

El 25,6% de los pacientes que sufrieron una fractura de la extremidad proximal del fémur necesitaron rehabilitación posterior al tratamiento, siendo el 75,59%de ellos mujeres. Según el tipo de tratamiento, fueron los enfermos con enclavados elásticos intramedulares del fémur los que más frecuentemente se vieron necesitados de iniciar ejercicios de rehabilitación. Detrás de estos se encuentra el enclavado tipo Gamma (34,89%) y la artroplastia parcial de cadera (23,46%). A pesar de lo indicado anteriormente, no se encontraron diferencias que fueses significativas desde el punto de vista estadístico entre los distintos tipos de tratamiento y el haber o no recibido rehabilitación.

En el momento del estudio la mortalidad ascendió al 31,37%, ocurriendo la mayor parte en los primeros 3 meses tras el tratamiento. Obtenemos diferencias muy significativas desde el punto de vista estadístico (p<0,01) al relacionar el hecho de haber o no fallecido con el tipo de actividad previa a la fractura, con la actividad postratamiento y grado de dependencia del paciente previa a sufrir la fractura, y aquellos pacientes con mejor función física previa y postratamiento y con menor grado de dependencia de alguna otra persona poseía mayor capacidad de supervivencia; en cambio no existían relaciones estadísticas entre la mortalidad y el grado de dependencia postratamiento, tipo de hábitat y sexo.

Para calcular los costes por fractura de cadera utilizamos el coste de la estancia hospitalaria por cama y por día que era de 40.540 pts. multiplicados por los 15 días de estancia media hospitalaria; a esto hay que sumar los costes atención de urgencias, material implantado, rehabilitación, traslados en ambulancia, consultas externas, ect. elevándose el coste a 673.793 pts por fractura de cadera, luego un total de 334.201.350 pts en total.

La incidencia de las fracturas de la extremidad proximal del fémur en personas de 70 años o más en Salamanca y Provincia, es similar a la hallada en otros estudios tanto nacionales como internacionales, mostrando la tendencia al aumento de dicha incidencia con el transcurrir de los años, así como la edad en la que se producen estas fracturas y los costes de las mismas.

No existen en la literatura nacional e internaciónal estudios que nos valoren y gradúen la capacidad de actividad y dependencia de los pacientes, como influyen en la rehabilitación precoz y la mortalidad y como varían éstas según las características de los pacientes, el tipo de fractura de la extremidad proximal de fémur que sufren y tipo de tratamiento y rehabilitación realizada. Por ello hemos elaborado escalas propias que tengan en cuenta estas variaciones de la función y dependencia. Aunque la mayoría de los pacientes descienden en dichas escalas, estamos satisfechos con el grado de actividad e independencia conseguido por los pacientes tratados, pero creemos que una mayor programación de la actitud quirúrgica y la rehabilitación precoz ayudará de forma importante a abaratar los costes de dichas fracturas de cadera.

La forma más adecuada de disminuir estas fracturas y los gastos que ellas conllevan es a través de programas adecuados de prevención de la osteoporosis y una vez producida la fractura, a través de un descenso importante de los días de hospitalización de estos pacientes que se consigue con una rehabilitación precoz para poder dar de alta hospitalaria al paciente y derivarlo a programas de rehabilitación domiciliaria o en su medio coordinados por los Centros Sociales, Servicios de Atención Primaria y los propios Hospitales con una adecuada colaboración entre dichas instituciones.