Estudio clínico y análisis diferencial de pacientes intervenidos de Criptorquidia en la edad pediátrica según su etiología

La disminución de la fertilidad y la degeneración maligna, consecuencias de la criptorquidia, se han analizado habitualmente en función de la edad de intervención, de la localización previa del teste y de la uni o bilateralidad, pero no se ha tenido nunca en consideración la etiología de la criptorquidia y por esta razón nos lo planteamos como objetivo.

Se han revisado las historias clínicas de 1428 pacientes (2063 testes) intervenidos de criptorquidia en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Miguel Servet de Zaragoza desde la apertura del mismo en el año 1972. 

A partir de los datos obtenidos de la historia clínica del Hospital Infantil y desde 2000 se citó mediante carta a todos los varones con una edad igual o superior a los 18 años (861 casos). Recibimos contestación de 278 pacientes (32.3%), otras cartas (158, 18.3%) fueron devueltas por el Servicio de Correos y un alto porcentaje de casos no respondieron a la llamada (425 pacientes, 49.4%). 

Los pacientes que se pusieron en contacto con nosotros, fueron citados para revisión en la Consulta de Andrología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

Los pacientes pertenecían al área de salud de Aragón, La Rioja y Soria y se clasificaron según la etiología de la criptorquidia, desconocida en la mayor parte de los casos, formando parte de un síndrome en otros, con una hernia inguinal asociada que impedía el descenso del teste, yatrógena, tras cirugía inguinal o con familiares hasta de tercer grado también operados de criptorquidia.

Hemos realizado análisis de la varianza comparando la densidad de esperma según la etiología. En uno de ellos hemos agrupado los pacientes con hernia inguinal como causa de la criptorquidia y las criptorquidias de orinen yatrógeno, tras cirugía de hernia, con objeto de poder disponer de más número de casos para realizar el estudio estadístico y valorando la pérdida de información que esto supone, pues este grupo de pacientes no tiene porque ser de las mismas características.

Los pacientes con criptorquidia familiar, en 13 casos eran los hermanos los que presentaban criptorquidia, dos de ellos gemelos, en 4 tíos, en 1 el abuelo y en 4 primos hermanos.

En 3 pacientes había más de un familiar afectado: abuelo y tío, hermano y tío y hermano y primo.

Los síndromes que presentaban los pacientes en los que se incluida la criptorquidia formaba eran: Aaskog, Down, Edgar, Silverman, Treacher-Collins, atresia de ano, enanismo hipofisario y diabetes, regresión caudal, mielomeningocele en 2 casos, ginecomastia con micropene, macrocefalia familiar, estenosis pieloureteral, reflujo vesicoureteral de alto grado, hipotiroidismo, fisura palatina, labio leporino y esferocitosis congénita.

El hipospadias, la asociación más frecuente, la encontramos en 4 pacientes, dos de ellos con síndromes asociados (talla baja y sordera y enanismo hipofisario y diabetes).  Cuatro de nuestros pacientes presentaban síndromes y criptorquida familiar.

Simultáneamente a la orquidopexia, en 1664 testes se efectuó una biopsia testicular, estudiando el índice de fertilidad tubular (IFT), diámetro tubular medio (DTM) y las características del intersticio y de la lámina propia. Estos datos y otros clínicos, han sido objeto de publicaciones previas.

A los pacientes adultos se les realizó una historia clínica, exploración física, estudio del eje hipotálamo-hipofisario-testicular y análisis del semen, tras tres días de abstinencia sexual, mediante masturbación. Se midió el volumen y la viscosidad espermática, realizándose estudio celular y de los componentes del semen, y clasificándolo de acuerdo a las definiciones de la OMS. En el estudio hormonal se midió testosterona total y libre, hormona luteinizante (LH), hormona foliculoestimulante (FSH) y prolactina (PRL).

Para analizar los resultados, hemos calculado las medidas de tendencia central (media aritmética) y las medidas de dispersión (desviación estándar). Hemos estudiado de igual modo la distribución de las variables con respecto a la normal mediante la prueba de KolgomorovSmirnov. Con las variables cualitativas se ha realizado un análisis de frecuencias. Para la comparación entre variables cuantitativas con una distribución normal hemos usado análisis de la varianza (ANOVA). 

Respecto a las variables cualitativas, las comparaciones han sido establecidas mediante la utilización del Test de Chi². Para el análisis de nuestros resultados hemos asumido un nivel de significanción α del 0.05.  La edad media a la que se realizó la orquidopexia fue de 6.4±3.4 años y la  de revisión 21±2.6 años, sin diferencias en ambas edades en los distintos grupos de pacientes según la etiología. En un 75% de los pacientes la criptorquidia era unilateral. Recibieron tratamiento con gonadotropinas el 81% de los pacientes, sin diferencias entre los distintos grupos clasificados según la etiología. Un 11% de los pacientes presentaron en la exploración escroto hipoplásico. Entre los de etiología desconocida el escroto era hipoplásico en el 11.51%, en los síndromes el 9.52%, en los pacientes con antecedentes familiares el 17.64% y en los pacientes con hernia asociada a criptorquidia o criptorquidia yatrógena el 4.54% presentaban hipoplasia escrotal.

Un 45% de nuestros pacientes (125), tenían una persistencia del conducto peritoneo vaginal permeable. Doce de los 22 con  antecedentes familiares y 11 de entre los 24 con síndromes. En esta cohorte de pacientes, en el 73% de los casos la etiología era desconocida, pero en un 8% encontramos antecedentes en familiares, sobre todo de primer grado (hermanos) y también, con mucha menor frecuencia en familiares de segundo, tercer y cuarto grados. Ninguno de los padres de este grupo de pacientes presentó criptorquidia. La densidad de esperma media de los pacientes con criptorquidia de origen herniario es de 28534500 millones de espermatozoides, mientras que la media de los pacientes con criptorquidia yatrógena es de 44000000 millones.

Realizado un estudio estadístico inferencial  (agrupando la hernia como causa de la criptorquidia y la criptorquidia de etiología yatrógena, tras cirugía de hernia), no hemos podido demostrar diferencias estadísticamente significativas al analizar, según la etiología de la criptorquidia, la lateralidad (Chi²=10.6355, p=0.10032) localización del teste criptórquido (Chi²=14.4266, p=0.10794) o densidad de esperma (ANOVA, p=0.14221).

Son numerosas las publicaciones que señalan la alteración de la fertilidad de los pacientes operados de criptorquidia analizando la uni o bilateralidad de la afección y la edad de intervención. Con menor frecuencia hacen referencia a la localización previa del teste, pero en ninguna publicación se analiza esta disminución de la fertilidad en función de la etiología, siendo lógico pensar que la calidad del esperma no puede ser la misma en un paciente con criptorquidia de etiología desconocida, que la que forma parte de un cuadro sindrómico. 

Se ha encontrado asociación entre la presencia de criptorquidia y alteraciones como persistencia del proceso vaginal lo que no coincide con nuestra experiencia ya que la persistencia del conducto peritoneo vaginal, la hemos encontrado en un porcentaje similar en todos los grupos de pacientes. Respecto a los síndromes, la asociación encontrada con más frecuencia es el hipospadias. Delgado Nicolás et al en el año 1997, sobre 159 niños con criptorquidia, señala un porcentaje del 6% en el que se encontraba otra malformación asociada. Nosotros la encontramos en el 4% de nuestros pacientes. La mayor parte de las veces la criptorquidia aparece como una patología aislada. Cuando aparece asociada, la anomalía más frecuente es la hernia inguinal. Si en la población general encontramos una frecuencia del 3%, la existencia de una hernia inguinal en la criptorquidia varía según distintos autores, un 18% para Grapin et al, 13% para Canlorbe et al, Barcat et al en 1957 hablan de un 19% y Nistal et al de un 15%. Nosotros la encontramos solo en un 7%.

No hemos encontramos diferencias estadísticamente significativas respecto a la lateralidad de la criptorquidia aunque en los pacientes con síndromes hay más pacientes con criptorquidia bilateral (45% frente al 30% de la casuística general) y en las secundarias o asociadas a hernia inguinal un predominio derecho (55% frente al 24%). En cuanto al ascenso espontáneo del teste que posteriormente precisa ser operado, 11 pacientes tuvieron este ascenso espontáneo (3.95%), siendo 9 de ellos de etiología desconocida y tan sólo 2 pacientes, dentro del grupo de criptorquidia en el contexto de un síndrome. No se encontró ascenso espontáneo en los grupos de antecedentes familiares ni de presencia de hernia, yatrógena o no. Según nuestros resultados, los valores de FSH, LH, TT, TL y PRL se mantuvieron dentro de la normalidad sin diferencias en los grupos en función de la etiología de la criptorquidia. A pesar de agrupar los pacientes con hernia inguinal como causa de la criptorquidia y las criptorquidias de orinen yatrógeno, tras cirugía de hernia, no hemos podido demostrar diferencias estadísticamente significativas.

En los pacientes adultos operados de criptorquidia en edad pediátrica, no hemos podido demostrar diferencias estadísticamente significativas según la etiología de la criptorquidia en los parámetros del espermiograma, del eje hipotálamo-hipofisario-testicular, lateralidad o localización del teste criptórquido.